自然妊娠は難しくなっている

　以前と比べ、自然妊娠することが難しくなっているのが日本の現状です。厚生労働省の資料によると、2017年に生まれた子どものうち、16.7人に1人が生殖補助医療による出産だったと言われています。また、不妊を心配したことがある夫婦は全体の約2.9組に1組、実際に不妊治療や検査を受けたことがある夫婦は5.5組中1組の割合です。

　これには、晩婚化の進行に伴う出産年齢の高年齢化が影響しています。第一子出産時の平均年齢は2011年以降、30歳を超えた状態で推移していますが、女性の年齢が上がると子宮筋腫や子宮内膜症といった妊娠を妨げる病気の発症率も上がりますし、35歳頃からは、染色体に変異がなく、発育の良い受精卵ができにくくなっていきます。妊娠しやすさという点では34歳も35歳もそれほど違わないのですが、流産する確率は35歳から上がっていき、40代になると4回に1回くらいは流産になってしまいます。ですから、35歳以上の女性は妊娠のハードルが上がるだけではなく、流産というハードルも乗り越えなければ出産に至らないということです。

　また、男性も年齢とともに精子のコンディションが悪くなったり、ED（勃起不全）になったりするということが増えていきますから、妊娠・出産に関する高年齢化は女性だけの問題ではありません。

　もうひとつ大きいのは、日本人のセックスをする頻度が非常に低いことです。男性向けの避妊具メーカーが行った調査では26カ国中最下位という結果が出ているほど、日本人のセックス回数は少ないと言われます。これに出産年齢の高年齢化が加わることで、より自然妊娠が難しくなっているという状況です。

西弥生医師（産婦人科専門医、生殖医療専門医）

「お産は病気ではない」は本当か？　

　基本的にはお産は病気ではありませんし、医療の介入が必要な出産は全体の2割程度です。ただし、高齢出産が増えている現状では『お産は病気ではない』と言い切れない側面もあります。

　以前は高齢出産といっても、20代に何人か産んでいる経産婦さんがほとんどでしたが、今は高齢出産で初産という方も珍しくありません。もちろん個人差はありますが、初産では産道が広がるまでに時間がかかるので難産になりやすく、それに加えて高齢出産となると、妊娠中の高血圧や妊娠糖尿病、子宮の入り口に胎盤が形成されてしまう「前置胎盤」といった妊娠合併症を発症する割合も上がります。

　具体的には、前置胎盤は30歳で約1.2％、40歳で2.6％。妊娠中の高血圧は30歳で約3％、40歳で約6％と倍になり、10万人当たりの妊産婦死亡率は25～29歳で2.8人、30～34歳で4.3人、40歳以上で11.8人と次第に高率になります。つまり、もともと健康だった人でも妊娠によって病気になるリスクが高くなってしまい、分娩の際のリスクも大きくなるということです。

5人に1人が帝王切開の出産に

　今、日本では出産数の20％以上が帝王切開です。両親学級等では経腟分娩を前提とした話がされることが多いのですが、帝王切開についても基本的な知識を持っていた方がいいでしょう。

　なんらかの理由で母体や赤ちゃんに危険があり、赤ちゃんを早く出さなければならないとき、また多胎妊娠（双子以上の妊娠）や前回の出産が帝王切開だった場合は帝王切開が選択されます。子宮筋腫で手術を受けた人は筋腫の位置によっては手術痕が陣痛（子宮の収縮）に耐えられず開いてしまう恐れがあるので、最初から帝王切開にするということもあります。赤ちゃんの頭が上になっている逆子（さかご。「骨盤位」）も今はほとんど帝王切開による出産です。理由は不明ですが、体外受精で生まれてくる子どもの場合、通常より胎盤の位置が少し低いことが多く、前置胎盤になりやすいため、この場合も最初から帝王切開になります。

　帝王切開は赤ちゃんやお母さんの安全を確保するために行うものですから、経腟分娩ができなかったことで自分や誰かを責めないでほしいと思います。

　健診で事前に帝王切開が望ましいとわかっている場合は、手術日を決めて帝王切開を行います。高齢出産が増えたことで、分娩途中で血圧が上がったり、肝機能が悪くなったりして、急遽帝王切開に切り替えるというケースも増えてきていますし、産道が広がらず赤ちゃんが出てくるまでに時間がかかってしまうとき（初産婦で30時間以上、経産婦で15時間以上）も、分娩の途中で帝王切開に切り替えたり、吸引カップで赤ちゃんの頭を引っ張る吸引分娩になったりということが起こり得ます。初産の場合はもちろん、経産婦さんでも、前回安産だったから今回も大丈夫とは限りません。赤ちゃんがちゃんと降りてこられるかどうかはそのときになるまでわからないのです。

　ちなみに、帝王切開だけではなく、吸引分娩も増えています。一方、金属の器具（鉗子〈かんし〉）で赤ちゃんの頭を挟んで引き出す鉗子分娩は、赤ちゃんを傷つけない高度な技術が必要なこともあり、あまり行われなくなってきているようです。

10代の出産というだけでハイリスク

　一方、お産は若ければいいというものでもありません。10代の出産では胎児がおなかの中で育たない低体重出生（生まれたときの赤ちゃんの体重が2500グラム未満）、胎児発育遅延などのリスクが高く、分娩途中で赤ちゃんが産道から降りてこなくなる分娩停止の割合も高いことがわかっています。さらに産後の出血のリスクや、早産のリスクも高いので、10代というだけでハイリスクというのが産科の認識です。これは、子宮がまだ成熟していないということと、10代ではまだ体脂肪率が低いので胎児が低栄養になりやすい、また多くのケースで望んだ妊娠ではないため妊娠中の栄養管理や母体のケアがあまり意識されていないということも関係していると思われます。

無痛分娩の是非について

　無痛分娩への関心は高いのですが、日本で無痛分娩ができる施設は全体の4〜5割程度しかありません。理由のひとつには、妊娠中は麻酔を打つ場所である脊髄が圧迫されて変形していたりすることもあるため麻酔を打つのがけっこう難しいということがあります。ただ、この5〜10年で技術も上がり、学会で無痛分娩の指標も定められているので、事故は以前に比べればかなり少なくなっているはずで、今後はさらに無痛分娩を行う施設が広がると予想されます。

　特に高齢出産の場合、さまざまなリスクを下げるという点で無痛分娩はひとつの選択肢でしょう。まず、麻酔の効果で産道が少し広がりやすくなるということが挙げられます。陣痛の痛みでお母さんの呼吸が整えられないと赤ちゃんの心拍にも影響しますが、無痛分娩では医療者の指示通りに呼吸したりいきんだりしやすいというのもメリットです。また、もともと血圧が高いと痛みでさらに血圧が上がりますから、高血圧の人にはより安全なお産になるでしょう。

　ただし、無痛分娩にもデメリットがあります。子宮が収縮する力が麻酔によって弱まるので、陣痛促進剤が必要になる事が多く、吸引分娩になる確率が少し上がる他、後陣痛（こうじんつう。胎盤が出た後、子宮が収縮するときの痛み）の痛みを強く感じてしまう人も多いようです。単に「出産で痛いのが嫌だから」というのではなく、メリットやデメリットも踏まえ、かかりつけ医とよく相談しましょう。

いわゆる「自然なお産」が勧められないケース

　今の日本では、無痛分娩を選ぶという人と、助産院や自宅出産などのいわゆる「自然なお産」を望む人の両極端に分かれているように感じます。地域によっては産科自体が少なく助産院しか選択肢がないというところもありますし、助産院や自宅での出産を否定するわけではありませんが、もともとリスクが高い状態の妊婦さんは慎重に考えてほしいというのが私の考えです。基本的に初産婦、特に高齢出産の場合、さらにリスクを高める選択になりがちだからです。

　分娩途中に緊急事態が起こったとき、助産師は帝王切開などの手術ができません。そこで病院に搬送することになりますが、元々産科が少ない地域では受け入れられるところがすぐにみつからない可能性もあります。助産院と病院の連携態勢や、緊急時でもすぐ病院に搬送できる立地かどうかということも、十分に考慮してください。

　助産院や自宅出産以外でも、助産師が中心になって分娩をしている病院や、クリニックの中に助産院を置くスタイルも最近、増えてきています。こうしたところでは、妊婦さんのバースプランやリクエストを丁寧に聞いて、何かあれば医師が待機しているという態勢を取っていますから、「アットホームで自然なお産」がしたい人は選択肢のひとつとして考えてみてもいいでしょう。

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